• お一人で通院するのが難しい方。
• 介護サービスを受けておられる方。
• 高齢で定期的な健康管理が必要な方。
• 認知症や寝たきりの方。
• 高血圧、心臓疾患などの慢性疾患をお持ちの方。
• パーキンソン病などの難病をお持ちの方。
• ご家族の介護で手が離せない方。
• 最期まで自宅で過ごしたい方。

先ずは電話でお問い合わせ下さい。
現在の病状や生活状況等を簡単にご説明頂きます。

＊診療開始をお急ぎの場合、最短で当日から対応致します。

訪問診療と往診の違い等、初めて訪問診療をお受けになる方には制度の違いからご説明いたします。

当院では適切な意思決定支援に関する指針を定めています。

１． 基本方針

1. 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）」を規範として対処いたします。
2. 患者さんとご家族等、関係する方達から、これまでの人生観や、どうすればその人らしく過ごせるかというご意向を伺い、それを尊重して話し合いを行います。
3. 一度決めたことも、気持ちが変わった場合にはそれに対応いたします。

２． 人生の最終段階の定義

1. がん末期のように、予後が数日から長くとも 2～3 か月程度と予測できる場合
2. 慢性疾患の急性増悪を繰り返し、予後不良に陥った場合
3. 脳血管疾患の後遺症や老衰など、数か月から余年にかけて死を迎える場合

などについて、どのような状態が人生の最終段階かは、患者さんの状態を踏まえて、多職種で構成される医療・介護ケアチームで判断します。

３． 人生の最終段階における医療・介護ケアの在り方

1. 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者本人が医療・介護ケアチームと十分な話し合いを行い、患者本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・介護ケアをすすめることが最も重要な原則となります。
2. 患者本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者本人が自らの意思をその都度示して伝えられるような支援が医療・介護ケアチームにより行われ、患者本人との話し合いが繰り返し行われることを重要とします。
3. 患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる人を含めて、患者本人との話し合いが繰り返し行われることを重要とします。患者本人は前もって、特定の家族等を、自らの意思を推定する者として定めておくことも大切です。
4. 人生の最終段階における医療・介護ケアについて、行為の開始・不開始、内容の変更、中止等は、医療・介護ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。
5. 医療・介護ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・介護ケアを行います。
6. 生命を短縮させる意図をもつ積極的な安楽死は、本指針の対象としません。

４． 人生の最終段階における医療・介護ケアの方針の決定手続き

（1）本人の意思が確認できる場合

1. 方針の決定は、患者本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。そのうえで、医療・介護ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた患者本人による意思決定を基本とし、多職種から構成される医療・介護ケアチームとして方針の決定を行います。
2. 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて患者本人の意思が変化しうるものであることから、医療・介護ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、患者本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行います。この際、患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要です。
3. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。

（2）本人の意思が確認できない場合

患者本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・介護ケアチームの中で慎重な判断を行う必要があります。

1. 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
2. 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わるものとして家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本 とします。時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し 行います。
3. 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・介護ケアチームにゆだねる場合には、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。

（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設置

上記（1）(2)の場合において、方針の決定に際し、

1. 医療・介護ケアチームの中で心身の状態等により医療・介護ケアの内容の決定困難な場合
2. 患者本人と医療・介護ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
3. 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・介護ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・介護ケアの内容についての合意が得られない場合

等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・介護ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討および助言を行います。

日程調整の後、計画に沿って訪問診療を開始します。

＊専門性の高い診療科（眼科・皮膚科・神経内科等）による往診が必要な場合には、世田谷区医師会連携クリニックへ依頼させて頂く事も可能です。

入院や精密検査が必要な場合、当院連携病院やご希望の病院にご紹介致します。病院医師に診療情報を提供し、スムーズな診療の引き継ぎを行います。入院をご希望されない場合には、在宅にて出来る限り患者様・ご家族様の意向を尊重した診療を行います。

訪問診療には健康保険、介護保険が負担割合により適用されます。
自己負担額の目安は下記の通りです。

＊検査や処置、電話相談 (電話再診) 、往診などを行う場合、別途費用が加算されます。